Bundesgericht
Tribunal fédéral
Tribunale federale
Tribunal federal
9C_782/2023
Urteil vom 9. September 2025
III. öffentlich-rechtliche Abteilung
Besetzung
Bundesrichterin Moser-Szeless, Präsidentin,
Bundesrichter Stadelmann, Parrino,
Gerichtsschreiber Traub.
Verfahrensbeteiligte
A.________,
vertreten durch Rechtsanwalt Marc Tomaschett,
Beschwerdeführerin,
gegen
1. CSS Kranken-Versicherung AG, Tribschenstrasse 21, 6005 Luzern,
2. Aquilana Versicherungen,
Bruggerstrasse 46, 5401 Baden,
3. CONCORDIA Schweizerische Kranken- und Unfallversicherung AG,
Bundesplatz 15, 6002 Luzern,
4. Atupri Gesundheitsversicherung AG, Laupenstrasse 18, 3008 Bern,
5. Avenir Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
6. KPT Krankenkasse AG, Wankdorfallee 3, 3014 Bern,
7. ÖKK Kranken- und Unfallversicherungen AG, Bahnhofstrasse 13, 7302 Landquart,
8. Vivao Sympany AG,
Peter Merian-Weg 4, 4052 Basel,
9. EGK Grundversicherungen AG,
Birspark 1, 4242 Laufen,
10. Genossenschaft KKRANKENKASSE SLKK, Hofwiesenstrasse 370, 8050 Zürich,
11. Stiftung Krankenkasse Wädenswil, Industriestrasse 15, 8820 Wädenswil,
12. SWICA Krankenversicherung AG,
Römerstrasse 37, 8400 Winterthur,
13. Galenos AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
14. Mutuel Assurance Maladie SA,
Rue des Cèdres 5, 1920 Martigny,
15. Sanitas Grundversicherungen AG,
Jägergasse 3, 8004 Zürich,
16. Assura-Basis SA,
Avenue Charles-Ferdinand-Ramuz 70, 1009 Pully,
17. Visana Versicherungen AG,
Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
18. Helsana Versicherungen AG,
Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf,
19. sana24 AG, Weltpoststrasse 19, 3015 Bern,
alle handelnd durch santésuisse,
Römerstrasse 20, 4500 Solothurn, und dieser
vertreten durch Rechtsanwältin Josianne Magnin,
Beschwerdegegnerinnen.
Gegenstand
Krankenversicherung,
Beschwerde gegen das Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich vom 20. November 2023 (SR.2018.00017).
Sachverhalt:
A.
A.________ ist praktische Ärztin mit Fähigkeitsausweis Praxislabor (KHM) und zur Führung einer Praxisapotheke (Selbstdispensation) berechtigt. Am 13. Juli 2018 reichten verschiedene Krankenversicherer, vertreten durch den Branchenverband Santésuisse, beim Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich betreffend das Statistikjahr 2016 eine Rückforderungsklage wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise ein. Sie beantragten, med. prakt. A.________ sei zu verpflichten, ihnen Vergütungen aus obligatorischer Krankenpflegeversicherung in Höhe von Fr. 59'206.- (gemäss ANOVA-Index), eventuell Fr. 93'686.- (gemäss Rechnungssteller-Statistik RSS) zu erstatten.
B.
Mit Urteil vom 20. November 2023 hiess das Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich die Klage teilweise gut und verpflichtete A.________, den Klägerinnen für nicht angemessene Leistungen im Statistikjahr 2016 bezogene Honorare im Betrag von Fr. 57'935.- zurückzuerstatten.
C.
A.________ führt Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten. Sie beantragt, das angefochtene Urteil sei aufzuheben und die Klage abzuweisen. Eventuell sei die Sache zur Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen mit der Anweisung, "zur Überprüfung der Zahlen der Beschwerdeführerin die analytische Methode, systematische Einzelfallprüfung oder repräsentative Einzelfallprüfung mit Hochrechnung anzuwenden". Der Beschwerde sei die aufschiebende Wirkung zuzuerkennen.
Erwägungen:
1.
Bei Namensänderungen und Fusionen von Krankenversicherern gehen die Ansprüche der Versicherungsträger auf ihre Rechtsnachfolger über. Die Parteibezeichnung wird im Rubrum von Amtes wegen angepasst (Urteil 9C_115/2023 vom 29. Mai 2024 E. 1.1).
2.
Das Bundesgericht legt seinem Urteil den Sachverhalt zugrunde, den die Vorinstanz festgestellt hat (Art. 105 Abs. 1 BGG). Es kann die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung auf entsprechende Rüge hin oder von Amtes wegen berichtigen oder ergänzen, wenn sie offensichtlich unrichtig (d.h. willkürlich) ist oder auf einer Rechtsverletzung im Sinn von Art. 95 BGG beruht (Art. 97 Abs. 1 und
3.
Strittig ist, ob das kantonale Schiedsgericht Bundesrecht verletzt, indem es die Beschwerdeführerin in Anwendung von Art. 59 Abs. 1 lit. b KVG für das Jahr 2016 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise (sog. "Überarztung") zu einer Rückerstattung entgoltener Kosten im Betrag von Fr. 57'935.- verpflichtet.
4.
Die Vorinstanz hat die einschlägigen Rechtsgrundlagen (Art. 32 Abs. 1, Art. 56 Abs. 1, Art. 59 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 lit. a KVG) und die Rechtsprechung, wie sie für das streitgegenständliche Statistikjahr 2016 galten, zutreffend wiedergegeben (zur Feststellung einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise nach dem Durchschnittskostenvergleich resp. der ANOVA-Methode [vgl. BGE 150 V 129 E. 4.4.1]: BGE 144 V 79; 137 V 43 E. 2.2; 136 V 415 E. 6.2; Urteil 9C_558/2018 vom 12. April 2019 E. 7 und 8; vgl. auch BGE 150 V 129 E. 4.1, 4.2 und 4.3.1; zu Gegenstand und Grundlage der Feststellung von Unwirtschaftlichkeit resp. einer Rückforderung: BGE 137 V 43 E. 2.5.5 und 2.5.6 sowie 133 V 37; vgl. zum Modus der Rückforderungsberechnung nun auch die zu publ. E. 10.2 und 10.3 des Urteils 9C_199/2022 vom 29. April 2025).
Die Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitskontrolle anhand der seit 2017 auf tarifvertraglicher Grundlage anwendbaren Screening-Methode (dazu BGE 150 V 129 sowie die teilweise zu publizierenden Urteile 9C_166/2022 vom 9. Dezember 2024 und 9C_199/2022 vom 29. April 2025) ist für den vorliegenden Fall (betreffend das Statistikjahr 2016) nicht einschlägig, soweit Eigenschaften jener Methode massgebend sind (zweiteilige Wirtschaftlichkeitsprüfung in Form einer Regressionsanalyse und einer allfälligen Einzelfallprüfung; vgl. BGE 150 V 129 E. 4.3.2 und 4.3.3; Urteil 9C_128/2022 vom 25. Juni 2025 E. 4).
5.
Die Beschwerdeführerin macht Verwirkung des eingeklagten Anspruchs geltend. Sie bezweifelt unter Hinweis auf ihre Vorbringen im schiedsgerichtlichen Verfahren, ob der Zeitpunkt, zu welchem die relevanten Zahlen aufgearbeitet wurden, glaubwürdig dokumentiert sei. Dabei setzt sie sich aber nicht ausreichend mit den vorinstanzlichen Erwägungen (angefochtenes Urteil E. 4.3) auseinander. Es genügt nicht, auf im vorinstanzlichen Verfahren geltend Gemachtes zu verweisen (BGE 141 V 416 E. 4). Auf die Verwirkungsrüge ist daher nicht näher einzugehen (vgl. dazu immerhin die einschlägigen Ausführungen in der nicht zu publ. E. 3 des Urteils 9C_166/2022 vom 9. Dezember 2024 mit Hinweisen).
6.
6.1.
6.1.1. Das kantonale Gericht hält fest, anhand der Rechnungssteller-Statistik (RSS) ergebe sich für das Jahr 2016 ein ANOVA-Index direkte Kosten (ohne Medikamente) von 162 Punkten und ein ANOVA-Index totale Kosten von 148 Punkten. Gemessen am Vergleichskollektiv ihrer Facharztgruppe überschreite die Beschwerdeführerin den Toleranzbereich von 130 Punkten. Damit hätten die Krankenversicherer den Anscheinsbeweis unzureichender Wirtschaftlichkeit erbracht. Weiter führt die Vorinstanz im Zusammenhang mit der Zusammensetzung des massgebenden Vergleichskollektivs (hier Kollektiv der praktischen Ärzte) mit Blick auf Vorbringen der Beschwerdeführerin betreffend die Führung einer Praxisapotheke (Selbstdispensation) aus, es sei nicht einsichtig, weshalb die kantonale Bewilligung zur Führung einer Praxisapotheke ein bei der Bildung der Vergleichsgruppe zu berücksichtigendes Merkmal sein sollte. Die Bildung differenzierter Vergleichsgruppen sei (trotz des Urteils 9C_67/2018 vom 20. Dezember 2018 E. 12.3; vgl. dazu BGE 150 V 129 E. 6) nicht gerechtfertigt. Um die Gleichbehandlung mit nicht zur Selbstdispensation berechtigten Kollegen zu gewährleisten, seien vielmehr die direkten Kosten nach Massgabe unterdurchschnittlicher veranlasster Medikamentenkosten zu korrigieren. Zu den geltend gemachten Praxisbesonderheiten (Leistungen im Bereich der Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie) stellt die Vorinstanz fest, dies ändere - vor allem angesichts des sehr geringen Anteils am gesamten Leistungsvolumen - nichts an der statistischen Auffälligkeit. Auch der geltend gemachte Umstand, dass die Beschwerdeführerin eine überdurchschnittliche Zahl von Hausbesuchen bei einem sehr grossen Einzugsgebiet absolviere, sei in diesem Fall nicht statistisch signifikant. Auch diesbezüglich sei keine Praxisbesonderheit gegeben.
6.1.2. Zur Berechnung der Rückforderung schliesslich hält die Vorinstanz fest, da kein ANOVA-Index für die gesamten direkten Kosten ermittelt werde, seien die Rückforderungen für die direkten Kosten ohne Medikamente und für die direkten Medikamentenkosten separat zu berechnen. Dies ergebe bei direkten Kosten ohne Medikamente von Fr. 237'188.- und direkten Medikamentenkosten (korrigiert aufgrund unterdurchschnittlicher veranlasster Medikamentenkosten) von Fr. 62'542.- eine Rückforderungssumme von Fr. 57'935.-.
6.2. Die Beschwerdeführerin erhebt verschiedene Rügen unter anderem zu Fragen der anwendbaren Methodik, zur Relevanz von Praxisbesonderheiten (Fortbildungsnachweise in Gynäkologie und Geburtshilfe sowie Dermatologie und Venerologie), zur Praxisbesonderheit "Hausbesuche" und zur Selbstdispensation.
7.
7.1. Was die auf die Feststellung und Quantifizierung einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise folgende Berechnung der allfälligen Rückforderung betrifft, hat das Bundesgericht im (nach dem angefochtenen Urteil ergangenen) Urteil 9C_199/2022 vom 29. April 2025 E. 10.2 und 10.3 (zur Publikation vorgesehen) festgehalten, dass eine Rückforderung nur infrage kommt, wenn der Index der direkten Kosten pro erkranktem Patient den um den Effekt von Praxisbesonderheiten erweiterten Toleranzwert übertrifft. Das heisse aber nicht, dass sich die Berechnungsformel auch hinsichtlich der Bestimmung der Rückerstattungsquote auf den Index der direkten Kosten stützt. Die Massgeblichkeit der (totalen) direkten Kosten beziehe sich auf den Gegenstand (das betragliche Substrat) der Rückerstattung. Sollen unterdurchschnittliche veranlasste Kosten im Sinn von BGE 137 V 43 E. 2.5.6 kompensatorisch berücksichtigt werden, so müsse bei der Bestimmung der mit unwirtschaftlichem Verhalten übereinstimmenden Rückerstattungsquote auf den Gesamtkostenindex abgestellt werden. Somit sei ein Verstoss gegen das Gebot der wirtschaftlichen Behandlungsweise gegeben, wenn der Gesamtkostenindex der direkten und veranlassten Kosten pro abgerechnetem Patient bezogen auf die Referenzgrösse nach Abzug der Toleranzmarge und der auf Praxisbesonderheiten entfallenden Quote grösser als 100 sei. Eine Rückforderung komme infrage, wenn dies zusätzlich auch hinsichtlich des (in gleicher Weise korrigierten) Indexes der direkten Kosten zutrifft. Das Rückforderungssubstrat beschränke sich auf die totalen direkten Kosten. Wegen der gebotenen integralen Betrachtung der direkten und der veranlassten Kosten erfolge die Berechnung der Rückerstattungsquote und des rückforderbaren Betrags indessen auf der Grundlage des Gesamtkostenindexes.
Die Berechnungsformel laute mithin: Totale direkte Kosten multipliziert mit dem Quotienten aus dem durch Toleranzbereich und Quote der Praxisbesonderheiten bereinigten Gesamtkostenindex (minus 100) und dem (unbereinigten) Gesamtkostenindex.
7.2. Die vorinstanzliche Berechnung der Rückforderung (oben E. 6.1.2) entspricht diesen (nach dem angefochtenen Urteil entstandenen) Vorgaben nicht. Die Sache ist daher zur neuen Beurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Dabei werden auch die Vorbringen der Beschwerdeführerin (vgl. oben E. 6.2) im Licht der seit dem angefochtenen Urteil ergangenen bundesgerichtlichen Rechtsprechung (vgl. BGE 150 V 129 sowie die zur teilweisen Publikation vorgesehenen Urteile 9C_166/2022 vom 9. Dezember 2024 und 9C_199/2022 vom 29. April 2025) zu würdigen sein, soweit sie für die bis zum Statistikjahr 2016 anwendbare ANOVA-Methodik einschlägig ist, was namentlich auf die Frage zutreffen dürfte, inwiefern sich die Selbstdispensation in der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit niederschlägt (oben E. 6.1.1).
8.
8.1. Ein Schriftenwechsel ist nicht durchzuführen, weil sich die Gründe für die teilweise Gutheissung der Beschwerde resp. die Rückweisung der Sache zur neuen Entscheidung im Wesentlichen aus der vorstehend zitierten, nach dem angefochtenen Urteil ergangenen Judikatur ergeben. Zudem präjudiziert der vorliegende Rückweisungsentscheid die Beurteilung im Einzelfall nicht (erwähntes, zur Publikation vorgesehenes Urteil 9C_199/2022 E. 11.2 mit Hinweisen).
8.2. Mit diesem Entscheid in der Sache wird das Gesuch um aufschiebende Wirkung gegenstandslos.
8.3. Im Hinblick auf die Kosten- und Entschädigungsfolgen gilt die Rückweisung der Sache zur Ergänzung der Entscheidungsgrundlagen als vollständiges Obsiegen der beschwerdeführenden Partei, unabhängig davon, ob sie die Rückweisung beantragt resp. ob sie das Begehren im Haupt- oder Eventualantrag stellt (BGE 137 V 210 E. 7.1).
Gerichtskosten werden umständehalber keine erhoben (Art. 66 Abs. 1 BGG). Die Beschwerdegegnerinnen bezahlen der Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung (Art. 68 Abs. 2 BGG).
Demnach erkennt das Bundesgericht:
1.
Die Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Das Urteil des Schiedsgerichts in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich vom 20. November 2023 wird aufgehoben. Die Sache wird zur neuen Entscheidung an die Vorinstanz zurückgewiesen.
2.
Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3.
Die Beschwerdegegnerinnen entschädigen die Beschwerdeführerin für das bundesgerichtliche Verfahren mit Fr. 1'500.-.
4.
Dieses Urteil wird den Parteien, dem Schiedsgericht in Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Zürich und dem Bundesamt für Gesundheit schriftlich mitgeteilt.
Luzern, 9. September 2025
Im Namen der III. öffentlich-rechtlichen Abteilung
des Schweizerischen Bundesgerichts
Die Präsidentin: Moser-Szeless
Der Gerichtsschreiber: Traub